Hij vergelijkt pijn geregeld met een brandalarm. “Als dat elke dag afgaat en je hebt al een paar keer de brandweer gebeld, die niks kan vinden, dan moet je toch eens naar het alarm zelf kijken.” Paul van Wilgen ziet wekelijks patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten en behandelt ze anders dan anders. “De pijn zit niet in ons lichaam, maar in ons brein.”
Het gesprek vindt via Teams plaats, nadat Van Wilgen eerder een indrukwekkende inleiding heeft gehouden tijdens het 23e PPS Congres Letselschade in beweging. Een toepasselijke titel, die past bij zijn belangrijkste boodschap dat veel patiënten ten onrechte niet meer in beweging komen door ernstige pijnklachten, terwijl de onderliggende medische oorzaak vaak allang is verdwenen. Een gesprek over het (h)erkennen van pijn, omdenken bij letselschade en de pijn in ons brein.
Persoonlijk paspoortProf. dr. Paul van Wilgen is naast gezondheidspsycholoog, fysiotherapeut en epidemioloog ook onderzoeker. In 2004 publiceerde hij het sensitisatie-model, dat medici kan helpen bij de uitleg waar onverklaarde klachten vandaan komen.
Hij schreef, vaak samen met anderen, meer dan 200 publicaties over de biopsychosociale factoren van pijn en de integrale samenwerking. In 2012 richtte hij Transcare op, een transdisciplinaire instelling voor patiënten met langdurige pijn en vermoeidheid. Daarnaast is hij medeoprichter en lid van de internationale onderzoeksgroep Pain in Motion.
Sinds 2014 is Van Wilgen gast-professor aan de Vrije Universiteit Brussel. Ook is hij geregeld gastdocent bij verschillende opleidingen, onder meer aan de Hanzehogeschool. En tot slot was hij in 2023-2024 lid van de adviescommissie voor de Gezondheidsraad.
“Laat ik vooropstellen dat er veel verschillende soorten letsel zijn. Internationaal hanteren we altijd drie verschillende verklarende pijnmechanismen. Acute pijn komt het meest voor. Je stoot, brand of snijd je. Deze (nociceptieve) pijn, die ontstaat door weefselschade, lost zich meestal snel weer op. Daarnaast is er nog een groep met neuropathische pijn, waarbij sprake is van schade aan het zenuwstelsel. Denk bijvoorbeeld aan mensen die een dwarslaesie of forse hersenschade hebben opgelopen. Dat soort letsel gaat niet spontaan over en eerlijk gezegd is dat meestal niet de meest ingewikkelde groep om te begrijpen. De grootste groep patiënten in Nederland kampt echter met nociplastische (aanhoudende) pijn waarbij er geen causaal verband meer is tussen de oorzaak, bijvoorbeeld een ongeval, en de klachten. Dat zijn ook vaak de mensen die de ziekenhuizen platlopen, omdat ze last blijven houden van lichamelijke klachten, zoals pijn en vermoeidheid.”
“Zeker. Gek genoeg is ons lichaam zelf niet in staat om pijn te voelen. Daar hebben we ons brein voor nodig. Als er acute lichamelijke schade ontstaat, bijvoorbeeld bij een breuk, dan gaat er een seintje naar ons brein dat er iets stuk is. Het brein kan dan besluiten om pijn te produceren. Klassiek voorbeeld is dat mensen meteen na een ongeval vaak nergens last van hebben en pas later de pijn komt. Dat geeft wel aan dat ons brein bepaalt of we pijn hebben, want in dit geval zijn er zoveel stessoren dat de pijn nog even wordt geparkeerd. Schade en pijn zijn dus twee verschillende problemen. En dat betekent ook dat er pijn kan zijn, terwijl er geen schade is. Denk maar aan een whiplash, een burn-out of tinnitus (oorsuizen). De lichamelijke klachten ontstaan dan door veranderingen in het pijnsysteem, maar de oorzaak ligt vaak in psychosociale factoren als slecht slapen, stress, langdurig gebruik van (verkeerde) medicijnen, etc. Wij zeggen bij Transcare dan dat het pijnsysteem in het brein aan blijft staan en dat zorgt voor aanhoudende pijn bij de patiënt.”
“De patiënt voelt pijn, die wordt veroorzaakt door sensitisatie van het systeem. Het is dus echt en het jammere is dat de medische wereld te vaak blijft zoeken naar een (medische) oorzaak. Daarom heb ik tijdens het PPS Congres benadrukt dat medici patiënten meer moeten wijzen op die andere mechanismen die pijn kunnen veroorzaken. We blijven te veel gericht op alleen het lichamelijke aspect. Als een arts tegen jou zegt dat je rugklachten te maken hebben met slijtage, kan dat natuurlijk net zo goed met je leeftijd te maken hebben. Sterker nog, als er een MRI bij een 60-jarige plaatsvindt, die geen klachten heeft, is de kans best groot dat er toch afwijkingen worden gevonden. Dat is een natuurlijk proces. Kreten als whiplash en spit worden daarom ook wel nocebos genoemd, termen die ziekmakend zijn en somatiserend werken. De patiënt krijgt allerlei onnodige behandelingen die de echte oorzaak van de pijn verbloemen en mensen alleen maar zieker kunnen maken.”
“Precies. En daarom is het zo belangrijk dat die pijn wel wordt erkend, en wordt uitgelegd. Want begrijp me goed, de pijn is er wel degelijk. Ik vergelijk het wel eens met een burn-out. Als jij langere tijd slecht slaapt en stress ervaart, krijg je vanzelf wel hoofd- en of buikpijn. Hetzelfde gebeurt bij letselschadeprocedures. Mensen hebben één of meerdere klachten, gaan op zoek naar de oorzaak en komen vervolgens in een lastig proces terecht. Ze vinden dat hun pijn niet wordt erkend en omdat er te veel wordt uitgegaan van een schademodel, ervaren ze dat als bedreigend. In dat geval wordt het proces zelf ziekmakend. Letterlijk.”
“Dat ook. Ze moeten uiteraard goed uitzoeken wat het onderliggende mechanisme is en dat met de patiënt bespreken. Ongeveer twintig procent van de mensen in onze maatschappij heeft aanhoudende lichamelijke klachten, terwijl er geen aanwijsbare lichamelijke afwijking is. Toch proberen medici vooral oorzaken uit te sluiten. Als jij pijn op je borst hebt, is het fijn om te horen dat je hart helemaal gezond is. Maar als jij die druk op je borst blijft voelen, denk je een paar weken later toch weer dat er iets mis is en ga je opnieuw op zoek. Het is daarom vooral belangrijk dat de patiënt uitleg krijgt hoe de pijn wordt verklaard zonder onderliggende schade en dat er een dialoog ontstaat over de factoren die dit in stand houden. Wat is er aan de hand? Hoe komt het dat uw klachten heeft? Welke factoren kunnen daar een rol bij spelen?”
“Pijn zit in je hoofd. Letterlijk in je brein. Je voelt pijn in je lichaam en er is wel degelijk een klacht, maar de oorzaak is anders. Zeggen dat ‘het tussen de oren zit’, is wel het slechtste wat je deze groep kunt aandoen. De pijn zit niet meer op de plek waar het begon, bij dat gebroken been of die ontsteking, maar is ‘in het systeem’ gaan zitten. Je krijgt te maken met een over alert pijnsysteem (sensitisatie), dat sterk reageert op stressoren, maar ook af kan gaan bij bijvoorbeeld beweging.”
“Op tijd stoppen met zoeken naar lichamelijke oorzaken en goed kijken naar wat er echt aan de hand is. Welke factoren zorgen ervoor dat jouw systeem op scherp blijft staan? PTSS (posttraumatische stressstoornis) is een concreet voorbeeld, waarin je lichamelijke klachten kunt krijgen als gevolg van een emotioneel trauma. Iemand slaapt slecht, krijgt nog amper beweging, blijft maar denken dat er lichamelijk iets mis is, eet misschien niet altijd even gezond en stopt met werken. Het is zoeken naar factoren die een rol spelen om op de juiste knoppen te kunnen drukken.”
“Het heeft niet alleen met gedrag te maken. Helaas. Wij zien bijvoorbeeld veel mensen die langdurig opiaten gebruiken, terwijl we weten dat dat een paar weken goed werkt, maar op de lange duur de klachten alleen maar verergert. Daarom werken wij met gepersonaliseerde afbouwprogramma’s waarbij we heel nadrukkelijk kijken naar de factoren die ervoor hebben gezorgd dat er geen herstel optrad.”
“Pijn is persoonsgebonden en heeft onder andere met ervaring te maken. Dat begint al heel vroeg. Neem het voorbeeld van een kind dat een vaccinatieprik krijgt. Het ene kind blijft rustig zitten, terwijl het andere kind al pijn heeft voordat ‘ie bij wijze van spreken in de stoel zit. Vaak spelen meerdere factoren een rol. Je krijgt geen burn-out, omdat het alleen maar druk is. Je hebt stress, slaapt slecht, je moeder overlijdt en dan word ook je kind nog ziek. Er komt ineens heel veel tegelijk en dan ontstaat er een kettingreactie die leidt tot allerlei lichamelijke klachten.”
“Dat helpt zeker. Ruim tien jaar geleden heb ik Transcare opgericht. Een centrum waarin we werken met psychologen, artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en fysiotherapeuten. We kunnen daardoor over de grenzen van ons eigen vak heen kijken en vanuit meerdere disciplines mensen in beweging krijgen. Letterlijk en figuurlijk.”
“Wij beginnen standaard met een integrale intake. Die doen wij altijd met een arts en een psycholoog. Dan kijken we eerst of er nog sprake is van schade of een aandoening. Vervolgens kijken we welk pijnmechanisme we zien en daarna komen de factoren aan bod. Het gedrag, de sociale en emotionele omstandigheden. Eigenlijk maken we een integraal model van de patiënt. Belangrijk is overigens ook dat wij uitleggen hoe het kan dat de patiënt nog steeds pijn heeft. Pas als we dat allemaal hebben gehad, komen we toe aan de volgende stap: de behandeling. Die kan met name gericht zijn op gedrag(sverandering), maar het kan ook een traumabehandeling zijn of juist een programma dat is gericht op het afbouwen van opiaten.”
“Dat is soms lastig. Het ontbreken van causaliteit maakt het letselschadevraagstuk een stuk ingewikkelder. Want wij zeggen natuurlijk tegen een patiënt: als het ongeval er niet was geweest, had je hier niet gezeten. Maar een causaal verband is er niet meer. Oftewel, je bent in een proces terechtgekomen waarin je zieker bent geworden, maar lichamelijk is er geen schade meer. Wij moeten dat de patiënt goed uitleggen, maar de behandelaar ook. Wij zien veel cliënten die in een schadeprocedure zitten. Ik denk dat we daar echt het verschil kunnen maken en zou graag nog nauwer willen samenwerken.”
“Wij komen inderdaad tot een andere redenering, omdat er bij veel patiënten geen letsel is, terwijl er wel klachten zijn. Los daarvan denk ik dat de letselschadebranche vooral de procedures kan verkorten, doordat ze niet meer zo lang hoeven door te gaan met het zoeken naar die causaliteit. En daarnaast moeten we misschien wel af van het woord letselschade. Het is een verkeerd woord, omdat het impliceert dat er alleen wordt uitgekeerd als er schade is.”
“Misschien moeten we het voortaan over ongevalscompensatie hebben. Ik denk sowieso dat we veel meer kennis kunnen en moeten delen. Ik heb pas een advocaat uitgenodigd bij de behandeling van een patiënt. Waar staan we? Hoe lang gaat het nog duren? Het is fijn als je daar samen over kunt overleggen, maar dan opereer je dus wel los van de causaliteitsvraag. Groot voordeel is dat de procedures veel korter kunnen worden als die causaliteit wordt losgelaten. Wij zien namelijk mensen echt van de regen in de drup vallen. Ze voelen aan alles dat er een conflict is, want het gaat om geld en tegelijkertijd blijven ze hangen in allerlei somatische behandelingen. Soms volgt de ene na de andere behandeling, met een injectie, manuele therapie, een wervel die ‘zogenaamd’ even recht wordt gezet. En intussen wordt de patiënt alleen maar zieker en zieker. Dat kan toch niet de bedoeling van herstel zijn?”
“Helemaal bovenaan staat dat verzekeraars de pijn moeten erkennen. Want die pijn is er, maar vervolgens moeten verzekeraars en medici vanuit een ander model naar de patiënt gaan kijken. Ze moeten niet blijven hangen in het dogma dat pijn schade is. Wat dat betreft vond ik dat omdenken net wel mooi. Dat is precies wat er moet gebeuren. Ik had laatst bij Transcare een man van een grote verzekeraar over de vloer. Hem heb ik uitgelegd wat wij ook aan de patiënt vertellen. Daarop zei hij: ‘nu snap ik hoe het werkt. Dit is een heel andere problematiek. En een andere manier van denken. Wij moeten als branche leren omdenken’. Hij gebruikte dat woord ook.”
“Dat is ook zo, en dat doen we ook in de educatie, maar het etiket is vaak anders dan hoe we tot nog toe in de maatschappij kijken naar pijn. Dat is het grote probleem. Als jij vijftig mensen met een whiplash vraagt wat ze hebben, krijg je vijftig verschillende antwoorden. En zolang die vijftig mensen denken dat ze lichamelijk kwetsbaar zijn, hebben ze ook pijn. Dat is waar het omgaat. We moeten omdenken in pijnmechanismen en vergis je niet. Dat weten we al tientallen jaren. Er is ook wel een omslag gaande. Vroeger moest je met rugpijn meteen een week plat, terwijl er nu wordt gezegd dat je moet gaan wandelen. Het mag van mij alleen wel een tandje sneller. Medici moeten durven zeggen: ‘ik heb u naar een internist en nog een andere specialist gestuurd. Er is niks gevonden. Laten we samen eens gaan zitten en kijken wat ervoor zorgt dat jij pijn blijft houden’. Dan is het niet alleen meer een medisch, maar ook een persoonlijk én een logisch verhaal.”
Wil jij aanhoudende lichamelijke klachten beter leren begrijpen? Bekijk dan de uitlegvideo op de website van Transcare.
(Tekst: Miranda de Groene - Beeld: Ivar Pel - Met dank aan het Groninger Museum)